domingo, 16 de diciembre de 2012

Seguros de Salud

Los recortes sanitarios y las largas listas de espera en el sistema público de salud, están propiciando que muchos nos planteemos la posibilidad de contratar un seguro de salud o un seguro médico.
Es un producto que ya se encuentra desde hace años en el catálogo de productos a la venta en bancos y cajas de ahorro, pero en los que actúan como meros comercializadores, obteniendo una comisión por la venta del seguro, quedando totalmente al margen de la relación entre el asegurado, la compañía, y, como no, de los médicos.

Muchos ya los habréis probado y sabéis de lo que hablo, no obstante, este post tratará de daros diferentes perspectivas: la del cliente (asegurado o paciente), la del médico y la de la compañía.

Las compañías aseguradoras, con presencia en el ramo de la salud, compiten a través de pólizas que aseguran la asistencia médica a sus clientes por una prima anual que normalmente se paga de manera mensual o bimensual.

Tipos de Seguros de Salud
Existen diferentes modalidades de pólizas, que normalmente se engloban en las siguientes (las ordeno de la más cara a la más económica):

- Seguros de reembolso: el asegurado puede ir al médico que quiera, o realizarse las pruebas, intervenciones, hospitalizaciones, etc., dentro y fuera de su provincia, inicialmente los gastos serán pagados por el asegurado, pero contra presentación de factura, la compañía reembolsará al asegurado un porcentaje de la factura, habitualmente sobre el 80% de esta. Además, el asegurado cuenta con un cuadro médico, de tal manera que si las pruebas o el médico elegido se encuentra en dicho cuadro, con la presentación de la tarjeta de asegurado será la compañía la que se encargue de realizar el pago al facultativo.

Este es la modalidad más cara en todas las compañías, ya que el asegurado puede ir a cualquier médico, y por tanto la compañía no tiene tarifas pactadas con los médicos a los que acudimos. Sólo tiene tarifas pactadas para los del cuadro médico.

- Seguros de cuadro médico: al contrario que en el caso anterior, el asegurado sólo puede acudir al doctor o realizar las pruebas de diagnóstico, hospitalización, intervenciones, etc. en los centros o médicos concertados cada año en el cuadro médico de la compañía. Los servicios adheridos al cuadro médico, estarán incluidos en la prima pagada, por lo que no es necesario abonar nada, la compañía se encarga de todo. Además, el asegurado suele contar con descuentos para otras intervenciones no incluidas en la póliza, como pueden ser estéticas, dentales, visión, etc.

Esta es la póliza más frecuente. Suele contar con períodos de carencia, por ejemplo, no cubren consultas de embarazadas en el primer año de contratación, o no cubrir enfermedades anteriores, etc. Por ello, en todas estas pólizas se realiza un cuestionario de salud, donde la compañía trata de detectar patologías o enfermedades crónicas previas.

- Seguros de hospitalización: en este caso, también en el cuadro médico, nos cubrirán sólo para intervenciones y hospitalizaciones, pero no estarán cubiertas las consultas y pruebas de diagnosis.

Es el seguro para los que se preocupan por los temas graves y las cosas del día a día lo prefieren llevar por la Sanidad Pública.

- Seguros de consultas y pruebas: justo lo contrario que el anterior, también sobre el cuadro médico de la compañía, sólo te cubre las consultas médicas y las pruebas diagnósticas.

Dicho todo esto, en todas las modalidades, hay pruebas que exigen autorizaciones por parte de la compañía, ya que aunque estén cubiertas, es posible que si te has hecho muchas en el año, puedan denegártelas.

Precios
Los precios cambian de una compañía a otra, y hay veces que sus coberturas son algo mejores. Más o menos, para una persona de unos 35 años, los precios de una póliza de reembolso puede ser de unos 110 euros mensuales, la de cuadro médico de unos 60 euros al mes, la de hospitalización de 40 euros al mes aprox. y la de consultas y pruebas médicas de unos 35 euros mensuales. Hay momentos donde determinadas compañías tienen mejores precios, ya que pueden estar dentro de alguna promoción u oferta, y los precios pueden reducirse sensiblemente.

Hay algunas compañías que, además de la prima, requieren el copago, en general 1 euro ó 1,50 euros por consulta o prueba, que se suma al recibo del seguro del mes en cuestión.

Aparte de las ofertas que pueda tener la compañía en cada momento, los precios básicamente varían en función de la edad y condición de salud del asegurado. Hasta el año 2012, los precios también variaban según el sexo, sin embargo, a partir del 01/01/2013 entra en vigor una directiva europea que impide que haya discriminación de precios en los seguros (no sólo en los de salud, sino en todos los seguros)  en función del sexo del cliente asegurado.

Tiempos de espera y calidad de servicio
El cliente o asegurado de este tipo de pólizas espera un servicio de mayor calidad que en la Sanidad Pública y con menores tiempos de espera. Sin llegar a tener unos tiempos tan exagerados como en la Sanidad Pública, nos podemos llevar sorpresas, ya que poco a poco se están masificando también los centros concertados con las compañías aseguradoras. Evidentemente, los asegurados en las modalidades de reembolso no tendrán estos problemas, pero siempre y cuando no acudan a los profesionales incluidos en el cuadro médico, y en el siguiente apartado entenderéis el porqué.

Por otro lado, a medida que los centros y profesionales se encuentren más masificados, el servicio será percibido por los clientes como de menor calidad, incluso llegando a un punto en el que ni siquiera el servicio tiene el nivel de satisfacción acorde a las primas pagadas, sobretodo en aquellas provincias donde no existan unas infraestructuras sanitarias privadas variadas y que cubran toda la demanda.

Por finalizar con este tema, también diremos que los centros privados incluidos en los cuadros médicos, suelen tener buen equipamiento e instalaciones, pero hasta el momento, la Sanidad Pública sigue teniendo equipos más completos, ya que al fin y al cabo durante los últimos años la inversión se ha mantenido con vocación de servicio público y no de rentabilidad según enfermedades más rentables (que nadie se escandalice: en la sanidad privada se invierte en función de la rentabilidad, y nunca se invertirá en equipos muy caros que no tienen un número mínimo de pacientes o usuarios garantizados, es duro, pero es una realidad).

¿Qué ganan los médicos y los centros concertados?
Los centros médicos, centros de diagnosis, consultas, etc. que se incluyen en el cuadro médico de la compañía aseguradora, pactan unos precios por servicio, de tal manera que cada vez que los pacientes hacen uso de dichos servicios, la compañía paga dicho precio al médico.

A los médicos les interesa por complementar su clientela privada con los de las aseguradoras, de tal manera que incrementen sus ingresos y a la vez se den a conocer a un mayor número de personas, puesto que en el sector sanitario son los propios pacientes los que recomiendan a amigos, familiares, etc. a unos u otros doctores en función del grado de acierto o satisfacción alcanzado una vez nos resuelven nuestras dolencias o problemas de salud.

Sin embargo, lo que antes era un negocio compensado en un triángulo formado por pacientes, médicos y aseguradoras, se ha ido descompensando, de tal manera que el lado del triángulo de las compañías aseguradoras ha crecido desproporcionadamente, perjudicando gradualmente a médicos y pacientes.

Para que os hagáis una idea: un médico de estos cuadros puede cobrar entre 8 y 17 euros en la primera consulta, pero si hacemos una segunda consulta en el mismo mes, la aseguradora sólo le pagará 3 euros, y en la mayoría de los casos 0 euros si hubiera una tercera en ese mismo mes. Por ejemplo, por un artroscopia pueden pagarles unos 6 euros, 250 euros por un parto, 22 euros por extraer un cuerpo extraño del esófago, 33 euros por intervención sencilla con anestesia a un niño, ó 425 euros para intervenciones de cirugía mayor con varios cirujanos, ó 765 euros por una intervención quirúrgica complicada de entre 4 ó 8 horas como las de extracción de tumores, etc.

El caso es que las tarifas de las compañías aseguradoras rayan y sobrepasan la delgada línea roja de la dignidad, lo cual hace entender por qué de los elevados tiempos de espera en consultas, pruebas e intervenciones en los seguros de salud, por qué muchos facultativos van desapareciendo de los cuadros médicos de las compañías, por qué los médicos empiezan a tratar a los pacientes de las aseguradoras de manera más automatizada, etc.

Las compañías
Presionan y siguen presionando a los médicos, hospitales y centros en rebajar sus tarifas, ya que ellos no asumen el riesgo del servicio, lo asume el facultativo. Ellos sólo pactan tarifas, y estadísticamente saben que hay un gran número de asegurados que no consumen las primas pagadas en servicios prestados, por lo que lo único que tienen que hacer es incrementar el número de asegurados, ¿cómo? Bajando las primas, y para ello deben seguir presionando a los médicos para que a su vez bajen las tarifas.

Es un círculo vicioso, donde las compañías aseguradoras siguen ganando dinero, pero los asegurados y médicos cada vez están peor.

No quiero demonizar estos seguros de salud con este artículo, de hecho yo tengo uno, pero sí quería haceros ver el funcionamiento de los seguros médicos, las modalidades y el punto de vista de asegurados, médicos y compañías aseguradoras.


Mr. Fahrenheit

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7 comentarios:

  1. Los seguros de salud son muy particulares dentro del sector, ya que se tienden a confundir con un servicio por el que se paga en lugar de verlos como una garantía para nuestra salud. Esto implica poder perder el norte, tanto por parte de las aseguradoras, de los médicos y de los asegurados (fíjate que no digo pacientes).

    Llevo 13 años en seguros, siendo salud mi principal ramo, y tienes razón en la actualidad (especialmente últimos 5 años) muchas aseguradoras se han querido apuntar al carro de los seguros de salud, pero hacer esto correctamente requiere de bastante más tiempo y un profundo conocimiento de cómo funciona esta rama del seguro.

    Por desgracia también es cierto que cada vez más detecto médicos que lo único que quieren es utilizar a las aseguradoras y a sus asegurados como una forma para potenciar su actividad económica, y no para potenciar su actividad profesional.

    Así como asegurados que cada vez quieren pagar menos y recibir más. Y lo están consiguiendo, pero sólo en apariencia porque cuando realmente necesiten su seguro privado se llevarán una poco deseable sorpresa. No podemos olvidar que son los más débiles del triángulo.

    Se puede romper el círculo, pero para eso hay que moverse y no quedarse sólo con la primera información que nos llega, ya que frecuentemente hace mucho ruido pero trae pocas nueces. Al generalizar somos injustos con algunos de sus elementos, pero una vez más has hecho una excelente “radiografía” de una situación actual del seguro.

    Saludos.

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    1. Gracias por tus comentarios David, y para el que no haya tenido ocasión, recomiendo encarecidamente visitar su blog: http://dtoriob.wordpress.com/ , una clara referencia para los interesados en el especializado mundo del seguro.

      100% de acuerdo con lo que comentas. Los asegurados quieren más y más, y más servicios, y los precios más y más bajos, pero no es posible, llegamos a un punto donde a ciertos precios el servicio va a acabar siendo peor.

      Hay compañías que negocian tarifas menos leoninas con los médicos, y evidentemente, las primas son más altas, pero también los médicos dan un servicio de mayor calidad.

      La pena es que el asegurado no percibe que la diferencia de prima implique más o menos calidad, porque piensa que el mismo médico que atiende a dos aseguradoras, lo hace de la misma forma, y es posible que el trato del médico así lo sea, pero los administrativos de las consultas generalmente tienen directrices de dar preferencia a aquellas compañías que más pagan o bien que no restringen o pagan mejor las segundas y terceras consultas en el mismo mes.

      Está muy bien la puntualización realizada por David, toda generalización es injusta, por lo que siento y ruego que me disculpen aquellos que actúen de manera diferente a la generalidad aquí retratada.

      Por último, el consumidor de seguros de salud, si se lo puede permitir, le cuesta mucho abandonar este tipo de seguros, ya que lo acaba percibiendo como un servicio de primera necesidad, por lo que a pesar de todo, el nivel de satisfacción alcanzado y la sensación de seguridad que obtiene supera el coste de la prima pagada.

      Un saludo!

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  2. Excelente entrada, documentada y aclaratoria para saber de que va esto de los Seguros y tomar la opción mas veneficiosa. Gracias y felicitaciones por tu trabajo en este interesante blog.
    Saludos.
    Ramón

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  3. Independientemente del tema del ahorro que tratas, recomendaria a todos que mireis el posible caracter "vitalicio" del seguro, es decir, si el seguro puede no renovartelo unilaterlamente cuando seas mayor, aunque lleves con ellos , por ejemplo, 30 años

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    1. Buenos días! Me alegra volver a veros por aquí. La mayoría de los seguros tienen un caracter anual, aunque se paguen fraccionadamente, y es posible pedir su anulación a vencimiento, siempre con dos meses de antelación a éste.

      Las aseguradoras también puede cancelarlo, pero a vencimiento, aunque lo suelen comunicar anticipadamente (puede ser porque tengamos alta siniestralidad) o porque se dé una causa descrita en el clausulado para su cancelación, por ejemplo, el siniestro total de un vehículo asegurado en un seguro de auto.

      Las dos partes pueden decidir no renovar el seguro de forma unilateral, pero siempre comunicándolo con esos 2 meses de antelación.


      Hay algunos seguros que tienen un caracter vitalicio, pero son casos muy excepcionales, como pueden ser algunos seguros de vida-ahorro o por ejemplo algunos seguros de defunción de prima única, en los que por anticipado estás pagando todos los gastos del óbito.

      Un saludo y espero seguir viéndote por aquí.

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  4. Enhorabuena por el blog, he encontrado mucha información útil sobre seguros de salud.

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    1. Gracias a ti Ali, espero seguir viéndote por aquí. Un saludo!

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